L’obésité désigne un excès de poids morbide dont la cause, aujourd’hui bien documentée, est un mode de vie qui ne répond pas aux besoins de l’organisme. La manière dont s’installe l’excès de poids est propre à chacun et peut varier d’une personne à l’autre. On retrouve, par exemple, dès le plus jeune âge, des enfants plus « ronds » que la moyenne chez qui l’hérédité et le modèle d’alimentation de la famille vont créer des conditions favorables à la prise de poids. L’appétence déjà installée pour des produits sucrés et agréables au goût se double souvent d’un faible niveau d’activité physique et de difficultés d’intégration à l’école en raison du poids. Ainsi prédisposé, l’enfant éprouve un mal-être qui le conduit irrésistiblement à se réfugier dans la nourriture. A l’autre extrémité s’observent des personnes qui, jusque-là, avaient un poids stable, souvent actives, et qui vont se mettre à prendre du poids à la faveur d’un événement stressant : surcroît de travail, maladie, grossesse, problèmes de couple ou autre.
L’une des règles en physiologie humaine est que dès qu’un quelconque déséquilibre apparaît dans l’organisme, un système compensateur est activé. Ainsi l’inadéquation des conditions de vie avec les besoins de l’organisme, quelle qu’en soit l’origine et l’antériorité, se traduit toujours par une réponse adaptative de l’organisme. Dans le cas d’une prise de poids, le nouveau point d’équilibre atteint correspondra en fait à un dérèglement de l’équilibre antérieur. Ce « faux » point d’équilibre continuera ensuite à dévier avec la poursuite de la prise de poids, c’est-à-dire avec le maintien des conditions de vie inadéquates.
Questions essentielles
- Quelles sont ces conditions de vie inadéquates et leurs conséquences sur l’organisme ?
- Quels sont les moyens d’y remédier ?
Pour répondre à ces questions, nous nous appuierons ici principalement sur un article collectif du Journal du Collège américain de cardiologie, paru en 2018 sous la direction du Docteur Monica Aggarwal. L’article s’intéresse particulièrement à deux points : les causes de l’insuffisance cardiaque et les modifications du mode de vie qui ont fait leurs preuves en matière de prévention et de traitement de l’insuffisance cardiaque. Nous attirons l’attention sur le fait que si certaines études ont une validité statistique très robuste conférée par des tailles d’échantillon de plusieurs milliers d’individus, d’autres sont plus modestes de ce point de vue et n’ont pas la même robustesse statistique. Quoi qu’il en soit, toutes les études constituent une information qui nous a semblé utile à partager ici. Nous laissons à chacun le soin de juger de leur pertinence.
L’article note que l’apparition d’insuffisances cardiaques (IC) est attribuable à un large éventail de facteurs de risques, notamment l’obésité, même chez de jeunes patients. La régulation d’un mode de vie défavorable et des comorbidités associées est plus importante au stade A de l’insuffisance cardiaque, quand les patients sont à haut risque de développer une insuffisance du ventricule gauche (IC stade B) ou une IC symptomatique (stades C à D). Une faible qualité nutritionnelle, incluant des apports caloriques excessifs, des choix alimentaires néfastes, une faible activité physique et un stress mental chronique sont des facteurs de mode de vie majeurs dont la modification est susceptible de changer rapidement l’épidémiologie de l’insuffisance cardiaque. En matière de prévention, l’intérêt des thérapies ciblant le mode de vie est mis en avant dans l’article qui admet probable leur efficacité aux différents stades de la maladie.
Tableau 1. – Facteurs de risque d’insuffisance cardiaque et facteurs de protection
| Conditions liées au mode de vie accroissant le risque d’insuffisance cardiaque | Approches du mode de vie pour réduire le risque d’insuffisance cardiaque |
|---|---|
| Alimentation de faible qualité Faible activité physique/mauvaise condition physique Stress émotionnel Inflammation Stress oxydatif Activation chronique du système nerveux sympathique Obésité, faible masse musculaire Hypertension artérielle Diabète Dyslipidémie Apnée obstructive du sommeil Remodelage cardiaque (notamment du ventricule gauche) Athérosclérose Insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée Insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite | Alimentation saine (composition et quantité) Exercice physique/activités de loisirs Entraînement corps-esprit Composition d’une alimentation saine : Riche en produits végétaux et pauvre en aliments d’origine animale (sur le modèle du régime méditerranéen ou crétois) Faible teneur en sodium/riche en potassium Micronutriments Antioxydants Nitrates inorganiques |
En quoi l’obésité est-elle un problème ?
L’obésité et les autres facteurs de risque liés au mode de vie font le lit de maladies comme l’athérosclérose, l’hypertension ou le diabète, toutes définissant le premier stade de la maladie cardiaque. Malgré la large diffusion des traitements pharmacologiques pour contrôler l’hypertension artérielle, l’hyperglycémie et l’hypercholestérolémie, la prévalence de l’insuffisance cardiaque continue d’augmenter. Dans ce contexte, la concentration des interventions sur la prévention et les facteurs de risque individuels est admise par les auteurs comme pouvant produire des avantages supplémentaires.
Plusieurs études empiriques de grande envergure ont montré des associations entre l’obésité et l’incidence de l’insuffisance cardiaque. L’inflammation et les lésions du myocarde, l’hypertension artérielle, l’altération du métabolisme du glucose, la dyslipidémie, les perturbations de la respiration pendant le sommeil et l’hypertrophie du ventricule gauche, toutes ces comorbidité de l’obésité sont supposées contribuer à l’association entre l’obésité et la survenue d’insuffisance cardiaque.
Bénéfices d’une perte de poids
La plupart des stratégies actuelles de gestion de l’obésité ont une efficacité limitée ou un manque d’applicabilité générale. Une perte d’au moins 10 % du poids corporel est probablement nécessaire pour affecter favorablement le risque ultérieur de développer une insuffisance cardiaque ou réduire les hospitalisations. Malheureusement, cette ampleur de perte de poids est rarement réalisée ou maintenue avec des changements de mode de vie seuls.
Une perte de poids relativement importante obtenue grâce à la chirurgie bariatrique est un facteur de protection contre une évolution au stade A de l’insuffisance cardiaque et semble également avoir un certain avantage aux stades les plus avancés (C et D), bien que cela soit beaucoup moins fermement établi. Bien qu’il ne s’agisse pas d’une intervention de mode de vie en soi, les données de plusieurs grands registres de chirurgie bariatrique fournissent une preuve importante du concept que la perte de poids peut être efficace pour la prévention de l’insuffisance cardiaque. Malheureusement, le succès à long terme des changements du mode de vie visant à la régulation du poids chez les patients, à tous les stades de l’insuffisance cardiaque, est loin d’être acquis. Pourtant, le maintien d’un poids de corps normal tout au long de la vie adulte est fortement protecteur contre l’insuffisance cardiaque.
Les besoins nutritionnels
La composition alimentaire peut affecter le risque d’insuffisance cardiaque par des mécanismes autres que l’effet sur le poids. A cet égard, les régimes contenant de plus grandes quantités d’aliments à base de produits végétaux variés incluant fruits, légumes, noix, huiles végétales, graines et légumineuses, et moins d’aliments d’origine animale et d’aliments transformés apparaissent bénéfiques pour l’athérosclérose et la prévention de l’insuffisance cardiaque. Une étude sur la santé des médecins indique que les hommes qui consommaient plus de fruits et légumes avaient un moindre risque d’insuffisance cardiaque. Des résultats similaires ont été obtenus dans des populations de Finlande, de Suède et du Royaume-Uni. Inversement, les régimes alimentaires plus riches en phosphatidylcholine (contenue dans la viande rouge, le fromage et les œufs) semblent favoriser une augmentation de l’oxyde de triméthylamine (TMAO), un métabolite intestinal facteur de risque d’infarctus du myocarde, d’accident vasculaire cérébral, d’insuffisance cardiaque et de décès.
Dans les études prospectives et les études contrôlées randomisées une consommation plus élevée de fruits et légumes a toujours été liée à l’amélioration des résultats cardiovasculaires. Une meilleure observance des approches diététiques pour stopper l’hypertension à travers le régime DASH – c.-à-d. pauvre en sel, pauvre en graisses saturées et riche en fruits et légumes, céréales complètes, haricots et légumineuses –, a été associée à une pression artérielle plus basse et à une incidence réduite de l’insuffisance cardiaque chez les hommes et les femmes dans deux grandes cohortes suédoises et avec une mortalité réduite chez les femmes atteintes d’insuffisance cardiaque.
Dans une cohorte de population de 32 921 femmes, une plus grande adhésion à un régime de type méditerranéen, qui met l’accent sur les légumes, fruits, noix, céréales complètes, légumineuses, poisson, produits laitiers fermentés, graisse mono-insaturée et faibles quantités de viande rouge, était également associé à un risque d’insuffisance cardiaque inférieur.
Des études de cohortes basées sur la population ont démontré une association entre une consommation de sel plus élevée et une incidence accrue d’insuffisance cardiaque. Chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque connue, les directives de la Société américaine de l’insuffisance cardiaque de 2010 recommandent une limitation du sodium à 2 ou 3 g par jour. La relation entre l’apport en sodium et les résultats peut être non linéaire comme le suggèrent des données récentes sur la consommation de sel et l’hypertension. Étant donné le lien étroit entre l’hypertension et l’insuffisance cardiaque, il est raisonnable de recommander la limitation de l’apport en sodium au stade A de l’insuffisance cardiaque.
Parmi 33 713 femmes d’une cohorte suédoise de mammographie, la capacité antioxydante totale des régimes alimentaires des participants a été estimée à partir d’un questionnaire alimentaire. Sur 11,3 ans de suivi, il en ressort que la consommation d’antioxydants a été inversement associée au développement de l’insuffisance cardiaque. Des antioxydants tels que la vitamine C, la vitamine E, le bêta-carotène, le lycopène, la lutéine, la zéaxanthine et les anthocyanes se trouvent dans un certain nombre d’aliments à base de plantes. Des carences en zinc et en sélénium ont été rapportées chez des patients atteints d’insuffisance cardiaque.
Une teneur réduite dans les tissus myocardiques de coenzyme Q10 (CoQ10) a été démontrée chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque. La carence en CoQ10 est en corrélation avec la gravité des symptômes et le degré de dysfonctionnement du ventricule gauche, et est associée à la mortalité associée à l’insuffisance cardiaque. L’intérêt d’une supplémentation en CoQ10 dans la réduction de la mortalité n’est cependant pas établie.
La L-carnitine est un dérivé d’acides aminés qui joue un rôle essentiel dans le transport des acides gras dans les mitochondries. Les causes génétiques de carence en carnitine sont associées à la cardiomyopathie. Une teneur réduite en L-carnitine a été documentée dans le cœur défaillant. Des études de petite envergure ont montré les avantages des compléments alimentaires à la L-carnitine sur le remodelage cardiaque après un infarctus du myocarde, une augmentation de la capacité d’exercice, une augmentation de la consommation maximale d’oxygène (VO2max), une amélioration de la fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG), un remodelage cardiaque et une amélioration des résultats cliniques chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque. Les doses de L-carnitine dans les études variaient de 1,5 à 6 g/jour et les périodes de suivi ont duré de 7 jours à 3 ans. La taurine, un acide aminé apparenté, a également été étudiée comme complément alimentaire cardioprotecteur. Dans une étude en double aveugle sur un groupe de 17 patients avec insuffisance cardiaque et fraction d’éjection <50 %, l’administration de taurine par voie orale (3 g/jour) pendant 6 semaines a entraîné des améliorations significatives de la fonction systolique du ventricule gauche, alors qu’aucun effet n’a été observé chez les patients ayant reçu la CoQ10 (30 g/jour).
Les vitamines B sont solubles dans l’eau et les taux dans les tissus dépendent de l’apport. Une carence sévère en thiamine (vitamine B1) ou béribéri peut entraîner une cardiomyopathie et une insuffisance cardiaque. La carence en thiamine est rare dans les zones d’accès aux aliments enrichis en vitamines ou aux céréales complètes.
De faibles taux de vitamine D ont été rapportés chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque en corrélation avec la gravité de l’insuffisance cardiaque. La contribution de la vitamine D à la dysfonction cardiaque procéderait de processus à la fois dépendants et indépendants du calcium, toutefois décrits comme hypothétiques. Dans le même ordre d’idées, il y a peu de preuves en faveur de l’intérêt d’une supplémentation en vitamine D et calcium.
Autrefois considérés comme toxiques et potentiellement cancérigènes, les nitrates inorganiques sont désormais considérés comme des molécules bio-actives potentiellement bénéfiques, avec des effets thérapeutiques prometteurs sur la santé vasculaire. Les légumes à feuilles vertes, tels que la roquette, la laitue, les légumes verts et les épinards sont les principales sources de nitrates alimentaires (voir tableau, ci-dessous). Le régime méditerranéen, connu pour sa forte concentration en légumes, contient environ 400 à 550 g de nitrate contre 77 g dans le régime occidental typique. De même, la teneur élevée en nitrates du régime alimentaire DASH, de par sa richesse en fruits et légumes, a été proposée comme mécanisme potentiel par lequel ce régime alimentaire aiderait à abaisser la pression artérielle. L’apport en nitrates inorganiques alimentaires (jus de betterave riche en nitrates) a été associé à une capacité d’exercice améliorée, à une pression artérielle et à une inflammation réduites et à un brunissement accru du tissu adipeux.
Tableau 2. – Végétaux selon leur concentration en nitrates
| Contenu en nitrate (pour 100 g d’aliment frais) | Végétal |
|---|---|
| Très faible, <20 mg | Asperges, ail, oignon, haricot vert, poivre, pomme de terre, patate douce, tomate et pastèque |
| Faible, 20-50 mg | Brocoli, carotte, chou-fleur et chicorée |
| Moyen, 50-100 mg | Chou, navet et fenouil |
| Élevé, 100-250 mg | Endive, persil et poireau |
| Très élevé, >250 mg | Céleri, bette, laitue, betterave, épinards, roquette et cresson |
La nécessité d’une activité physique régulière
L’inactivité physique et la mauvaise forme cardiorespiratoire sont des risques indépendants et modifiables dans le développement de l’insuffisance cardiaque. Une relation dose-réponse inverse a été signalée entre une activité physique modérée à vigoureuse et une hospitalisation accidentelle de l’insuffisance cardiaque. Les directives actuelles recommandent pour une santé cardiovasculaire optimale 30 minutes de marche au moins 5 jours/semaine ou 2h30/semaine d’intensité modérée, plus 1h15/semaine d’activité physique aérobie (c.-à-d. avec une consommation d’oxygène accrue) d’intensité vigoureuse ou une combinaison équivalente d’activité physique aérobie d’intensité modérée à vigoureuse.
L’entraînement à l’exercice physique (EEP) s’est avéré efficace dans le traitement des deux phénotypes de l’insuffisance cardiaque, l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée (ICFEP) et l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite (ICFER). L’intérêt d’un EEP chez des patients insuffisants cardiaques a été vérifié à travers une étude prospective contrôlée randomisée portant sur 2 231 patients avec ICFER présentant des symptômes fonctionnels de classe II à IV selon le barème NYHA (Association new-yorkaise de cardiologie). Les participants à l’étude (hommes et femmes) ont été répartis de façon aléatoire dans deux groupes, l’un revenant des soins habituels et l’autre un EEP aérobie, comprenant 36 séances supervisées, suivies respectivement d’un entraînement à domicile ou de soins habituels seuls. Au terme des séances, une réduction de la mortalité a été observée dans le groupe EEP après ajustement des covariables. De plus, les participants ayant été affectés au groupe EEP ont maintenu l’amélioration du pic de VO2max (consommation maximale d’oxygène) à 3 mois. L’étude a mis en évidence le défi d’une adhésion à long terme à l’EEP, après la session initiale supervisée, d’où l’importance que la réhabilitation cardiaque soit ensuite poursuivie dans des structures relais.
Les données actuelles indiquent que l’entraînement à l’exercice physique doit être prescrit dans les deux phénotypes de l’insuffisance cardiaque. L’accent devrait être mis sur l’intensité et les composantes de l’exercice, et les recommandations devraient inclure un entraînement en aérobie et en résistance. On sait qu’une intensité d’exercice plus élevée par rapport aux directives recommandées entraîne un risque moindre d’insuffisance cardiaque avérée par rapport à des intensités d’exercice faibles. Il faudrait envisager d’inclure un entraînement des muscles respiratoires pour améliorer la capacité fonctionnelle et un renforcement musculo-squelettique pour réduire la fonte musculaire et prévenir l’ostéoporose, en particulier dans certains groupes à haut risque tels que les patients âgés et fragiles, atteints d’insuffisance cardiaque et présentant de multiples comorbidités et symptômes limitant l’activité. Les programmes et approches collectives devraient être mis à profit pour renforcer le maintien de l’EEP chez ces patients qui peuvent avoir du mal à adhérer aux programmes individuels.
Les pratiques corps-esprit
Les interventions corps-esprit sont décrites comme des activités qui se concentrent sur l’interaction entre les facteurs sociaux, spirituels, mentaux et comportementaux qui affectent la santé générale.
Le yoga est une pratique ancienne qui combine mouvements corporels, respiration et contrôle mental. Il est postulé que les effets bénéfiques du yoga sur le système cardiovasculaire sont médiatisés par une augmentation du tonus vagal, une activité parasympathique accrue et une activité sympathique réduite. Différents types de yoga ont été associés à des améliorations des symptômes de l’angine de poitrine et de la capacité d’exercice, à une réduction de l’inflammation et de l’athérosclérose et à une amélioration de plusieurs facteurs de risque cardiovasculaires supplémentaires.
Les exercices de taï-chi peuvent bénéficier aux patients à tous les stades de l’insuffisance cardiaque en améliorant leur qualité de vie et leur capacité à faire de l’exercice. Dans une étude, 100 patients atteints d’insuffisance cardiaque systolique ont été répartis de façon aléatoire en deux groupes, l’un se voyant recevoir une intervention de taï-chi pendant 60 min, deux fois par semaine pendant 4 à 16 semaines, l’autre uniquement une éducation thérapeutique. Dans le groupe Taï-chi ont été réduits les scores de dépression, a été améliorée la qualité de vie et augmentée la résistance à l’effort.
Tableau 3. – Les huit éléments actifs du taï-chi, selon Peter M. Wayne
| Pleine conscience et attention délibérée | Les mouvements lents et l’attention délibérée aux sensations physiques développent une conscience du corps et une présence à l’expérience du moment. |
| Intention et imagerie mentale | Les mouvements sont décrits par des métaphores de la nature, par ex. « mouvoir les mains comme les nuages » favorisant la production d’images mentales. |
| Harmonisation des systèmes fonctionnels | Système nerveux central, système nerveux périphérique, systèmes endocrinien et cardiovasculaire, etc. |
| Détente physique et mentale | Les enchaînements fluides constituent une sorte de méditation en mouvement qui font glisser le corps et l’esprit dans une profonde détente. |
| Exercice physique | Le taï-chi correspond à une activité physique modérée d’intensité équivalente à de la marche tranquille. |
| Une respiration plus ample | La respiration plus ample coordonnée aux mouvements lents améliore l’oxygénation des tissus tout en offrant un massage bénéfique aux organes internes. |
| Interaction sociale et appartenance au groupe | La pratique en groupe a une valeur thérapeutique qui n’est plus à démontrer, les pratiquant se sentent épaulés et cultivent une meilleure acceptation de soi. |
| Spiritualité, philosophie et ritualisation | Le taï-chi est un art martial interne, issu d’une anthropologie asiatique par nature plus holistique, sa pratique procure l’expérience de l’unité corps-esprit-âme. |
La méditation transcendantale (MT) est une méditation basée sur la répétition intérieure d’un mantra ou d’un son qui peut ne pas avoir de signification pour soi ou, au contraire, être positivement connoté (par ex. Aum, Sat Nam, Aham Prema…). Le résultat en est un état de profond calme intérieur. Cette technique de méditation s’est également avérée avoir des avantages cardiovasculaires et des avantages potentiels à tous les stades de l’insuffisance cardiaque. Une étude récente a montré que pendant la MT, les pratiquants ont connu une diminution de la fréquence cardiaque et également une baisse de leur consommation d’oxygène. De même, la MT a été associée à une mortalité réduite et à des améliorations de la pression sanguine et de la résistance à l’insuline.
La méditation de pleine conscience (MPC) est différente, elle consiste principalement en la focalisation de l’attention sur un point particulier, par exemple une sensation corporelle, y compris une tension ou une douleur (dans ce cas, la méditation sera dite « de présence ouverte »), un processus comme la respiration ou les battements du cœur, une intention comme la compassion ou l’acceptation ou une image mentale. La MPC pratiquée régulièrement augmente l’acuité de notre attention et cela peut devenir un puissant levier de transformation personnelle.
Références
Aggarwal, M., Bozkurt, B., Panjrath, G., Aggarwal, B., Ostfeld, R. J., & al., 2018, Lifestyle Modifications for Preventing and Treating Heart Failure, Journal of the American College of Cardiology, 72(19), 2391-2405. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2018.08.2160.
Wayne, P. M. (2014). Taï-chi : La méditation en mouvement. Paris : Pocket.
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